www.snutefifsu.org ı syndicat.snu@pole-emploi.fr SNU PÔLE EMPLOI - 71 bd de Brandebourg- 94200 Ivry sur Seine ı Tél : 09.80.09.23.63/61

BULLETIN ADHESION SNU 2018

NOM	: Cliquez ici pour entrer du texte.

Nom de naissance (si différent)	: Cliquez ici pour entrer du texte.

Prénom	: Cliquez ici pour entrer du texte.

Date de naissance	: Cliquez ici pour entrer une date.

Tél. portable personnel	: Cliquez ici pour entrer du texte.

Mail personnel	: Cliquez ici pour entrer du texte.

Adresse personnelle	: Cliquez ici pour entrer du texte.

: Cliquez ici pour entrer du texte.

Nom et adresse de la structure	: Cliquez ici pour entrer du texte.

Département	: Choisissez un élément.

Fonction	: Cliquez ici pour entrer du texte.

Niveau ou coefficient	: Cliquez ici pour entrer du texte.	☐Public ou ☐Privé

Tél. professionnel	: Cliquez ici pour entrer du texte.

Mail professionnel	: Cliquez ici pour entrer du texte.

Je souhaite adhérer à compter du	: Cliquez ici pour entrer une date. (NB : les adhésions se font au 1er du mois)

Afin de pouvoir calculer le montant de ma cotisation, j’indique le montant de mon revenu Net imposable 2017 : (Salaire Net imposable, IJSS, Mutex,…) : Cliquez ici pour entrer du texte. €

Je souhaite adhérer au PAC (Prélèvement Automatique trimestriel des Cotisations) : ☐OUI / ☐NON

Si oui, je complète le mandat de prélèvement et je joins un RIB / RIP.

Je règle par chèque la cotisation proratisée du trimestre en cours, les prélèvements débutent le trimestre suivant.

Si non, j’adresse un chèque d’un montant correspondant à ma cotisation trimestrielle ou proratisé pour le trimestre en cours.

Pour calculer ta cotisation trimestrielle :

Revenu Net Imposable cumulé (Cf déclaration impôts) X 0.80% = Cotisation Trimestrielle

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J’accepte de fournir au syndicat et pour le seul usage syndical les données nécessaires à mon information. Je demande au Syndicat de me communiquer les informations auxquelles il a accès à l’occasion des différentes commissions et l’autorise à faire figurer ces informations dans des fichiers et des traitements informatisés, dans les conditions fixées dans les articles 26 et 27de la loi du 06/01/1978. Cette autorisation est reconduite tacitement lors du renouvellement de l’adhésion et révocable par moi-même

A Cliquez ici pour entrer du texte. Le Cliquez ici pour entrer une date.

Visa du trésorier : Date :

Signature

Bulletin à renvoyer à : SNU PACA PÔLE EMPLOI - 73 AV WILLIAM BOOTH - 13012 MARSEILLE et à syndicat.snu-paca@pole-emploi.fr Enfin, veuillez imprimer le document, le signer et le scanner avant de le retourner

Le montant de ma cotisation inclus le prix de l’abonnement à Modes d’Emploi (1.50€x4 numéros soit 6€/an)

0.55% pour les retraités.